Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI)

Auteurs : Akash Gupta, M.D., FRCPC; Matthew Yan, M.D., FRCPC
Mise à jour : septembre 2021
Date de publication précédente en ligne : février 2019

Introduction

Le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) est une réaction rare caractérisée par une détresse respiratoire aiguë survenant brusquement après une transfusion. Ce syndrome est dit post-transfusionnel lorsqu’il survient dans les six heures suivant la transfusion d’un composant sanguin (globules rouges, plasma ou plaquettes) ou d’un produit sanguin (protéines plasmatiques) et qu’il n’y a aucun lien temporel avec d’autres facteurs de risque. Des cas de TRALI ont été recensés pour tous les composants et produits sanguins contenant du plasma, y compris, dans de rares cas, les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) et le cryoprécipité. Même s’ils contiennent très peu de plasma, ce sont les concentrés de globules rouges qui sont associés le plus souvent au TRALI. On pense que le TRALI est causé par l’activation des neutrophiles du receveur au contact d’anticorps du donneur dirigés contre les antigènes leucocytaires humains (HLA) ou d’anticorps anti-neutrophiles humains (HNA). Certains cas qui ne sont pas liés à une réaction des anticorps pourraient aussi être attribuables à la présence de modificateurs de la réponse biologique dans les composants et produits sanguins transfusés combinée à des facteurs liés au receveur.

Épidémiologie

Le TRALI est rare. Son incidence n’est toutefois pas clairement établie, car non seulement le syndrome est difficile à diagnostiquer, mais il y a un manque d’uniformité dans l’application des définitions standards ainsi que dans les mécanismes de déclaration mis en place dans le monde. Auparavant, on estimait la prévalence du TRALI à environ 1 cas sur 5 000 transfusions de composants sanguins. Selon une identification prospective de cas publiée récemment dans une étude américaine, le risque serait d’un peu moins de 1 cas sur 12 000 unités transfusées.¹

Comme l’indique le rapport du Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) pour la période comprise entre 2011 et 2015, le TRALI — cas avérés et possibles — constitue la première cause de mortalité par voie transfusionnelle au Canada (22 %) après la surcharge circulatoire post-transfusionnelle ou TACO (42,6 %). Aux États-Unis, il occupe la deuxième place (24 %) après le TACO (34 %).²

Description clinique

Les symptômes du TRALI surviennent habituellement pendant la transfusion ou dans les six heures qui suivent. Le patient présente soudainement une dyspnée et une tachypnée avec un taux de SpO₂ < 90 % à l’air ambiant, qui peuvent être accompagnées de fièvre, de cyanose et d’hypotension. L’examen clinique peut révéler une détresse respiratoire hypoxique, et il peut y avoir des crépitations pulmonaires sans qu’il y ait signe d’insuffisance cardiaque congestive ou de surcharge de volume. En général, l’auscultation thoracique ne révèle rien de notable. Des signes d’œdème pulmonaire bilatéral non lié à une insuffisance cardiaque (œdème pulmonaire non cardiogénique), avec infiltrats bilatéraux diffus, sont clairement visibles à la radiographie pulmonaire, qui peut évoluer rapidement vers un blanc complet rendant le TRALI indifférenciable du syndrome de détresse respiratoire. Il ne doit pas y avoir d’hypertension auriculaire gauche; toutefois, si c’est le cas, elle ne doit pas constituer le facteur principal de l’hypoxémie. Les données physiologiques indiquent une hypoxémie et une fonction cardiaque normale à l’échocardiogramme. Jusqu’à un tiers des patients présentent une leucopénie transitoire et les patients peuvent avoir un taux de peptide B-natriurétique faible.

Traitement et évolution clinique

Le TRALI est associé à une morbidité élevée et la majorité des patients chez qui il survient ont besoin de ventilation assistée. Toutefois, l’atteinte pulmonaire est généralement passagère : le taux d’oxygène revient au niveau prétransfusionnel dans les 48 à 96 heures et la radiographie pulmonaire revient à la normale dans les 96 heures. Certains patients se rétablissent plus lentement et peuvent continuer de présenter une hypoxie avec infiltrats pulmonaires persistants pendant plusieurs jours. Ils finissent cependant par retrouver leur fonction pulmonaire de départ sans séquelles apparentes. Comme pour le syndrome de détresse respiratoire aiguë, il n’y a pas lieu d’administrer de diurétiques ou de corticostéroïdes.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d’hypoxie comprend les éléments suivants : TRALI, surcharge circulatoire post-transfusionnelle (TACO), œdème pulmonaire cardiogénique, réactions transfusionnelles allergiques et anaphylactiques, dyspnée associée à la transfusion, et bactériémie ou septicémie attribuable à la transfusion de composants sanguins contaminée par des bactéries.

On distingue le TRALI du TACO et de l’œdème pulmonaire cardiogénique par l’absence de signes de surcharge circulatoire; par exemple, la pression veineuse centrale (PVC) et la pression pulmonaire capillaire sont normales. Une réponse clinique aux diurétiques évoque également un diagnostic de TACO plutôt que de TRALI. Enfin, en cas de TACO, certaines données biochimiques permettent de mettre en évidence une surcharge cardiaque, comme un taux élevé de peptide B-natriurétique ou de NT-proBNP, ou une différence supérieure à 1,5 entre les taux de NT-proBNP pré et post-transfusion.³

Les réactions allergiques et anaphylactiques peuvent se manifester par de l’hypotension et une détresse respiratoire, mais elles sont surtout caractérisées par un œdème de la glotte ou des bronchospasmes, avec respiration sifflante et radiographie pulmonaire normale. Une éruption urticarienne peut aussi survenir. Ces réactions peuvent rapidement être prises en charge avec l’administration de corticostéroïdes et d’antihistaminiques, et/ou de vasopresseurs et autres traitements de soutien.

Une dyspnée post-transfusionnelle est une détresse respiratoire aiguë qui survient dans les 24 heures suivant la transfusion et qui ne répond pas aux critères définis pour le TRALI, le TACO ou une réaction transfusionnelle anaphylactique.

Autre état qui peut être difficile à distinguer du TRALI : une bactériémie d’origine transfusionnelle, qui peut se manifester par de la fièvre et de grands frissons avec hypotension, et évoluer vers un sepsis grave avec détresse respiratoire aiguë. Pour faire la distinction, il est utile d’avoir une hémoculture positive provenant du même organisme.

Pathophysiologie

L’hypothèse la plus courante veut que le TRALI soit l’aboutissement d’au moins deux situations cliniques distinctes. La première : un état clinique du patient (p. ex. infection, administration de cytokines, opération chirurgicale ou graves brûlures) qui provoque l’activation de l’endothélium pulmonaire et entraîne la séquestration de neutrophiles sensibilisés dans l’endothélium pulmonaire activé. La deuxième : la transfusion d’un produit sanguin contenant des anticorps anti-HLA ou anti-HNA dirigés contre des antigènes à la surface des neutrophiles, ou la présence de modificateurs de la réponse biologique qui activent ces neutrophiles adhérents et fonctionnellement hyperactifs.

Qu’elle soit l’action d’anticorps ou de quelque autre modificateur, cette activation engendre une fuite capillaire et une atteinte endothéliale à médiation neutrophilique. De nombreuses études corroborent cette hypothèse,^4-7 qui pourrait expliquer pourquoi certains cas de TRALI surviennent en l’absence d’anticorps anti-HLA ou anti-HNA dans le sang du donneur, ou pourquoi les receveurs de produits sanguins provenant de donneurs ayant ces anticorps ne manifestent pas tous le TRALI. En d’autres termes, si le receveur ne présente pas de facteurs d’amorçage des neutrophiles, il ne souffrira pas du TRALI même si on lui transfuse des anticorps ou des modificateurs de la réponse biologique.

On a récemment avancé l’hypothèse d’un seuil d’activation. Dans le cas où la seconde situation clinique atteint un certain seuil, le TRALI peut se développer même si la première situation ne se produit pas. Ce modèle de seuil pourrait expliquer qu’on observe le TRALI chez des transfusés qui se sentent très bien avant la transfusion et qui ne présentent aucun facteur de risque prédisposant.

Lorsque les neutrophiles du receveur sont activés par les anticorps anti-HLA ou anti-HNA du donneur, on parle souvent de TRALI immun. Par opposition, on parle de TRALI non immun pour décrire les cas où il n’y a pas d’anticorps provenant du donneur et où il semble que l’agent étiologique soit les modificateurs de la réponse biologique solubles dans les composants transfusés. On ignore la proportion de cas de TRALI immun et non immun, mais selon les publications sur le sujet, de 80 à 85 % des cas de TRALI seraient immuns.

Signalement des cas de TRALI

Santé Canada demande aux hôpitaux d’identifier et de signaler toute réaction transfusionnelle indésirable pouvant être liée à un TRALI. Le signalement doit être fait selon la procédure en vigueur (voir le guide sur le signalement des réactions indésirables sur le site Web de la Société canadienne du sang).

Pour que les cas de TRALI soient signalés correctement et de façon uniforme, les hôpitaux doivent remplir le formulaire TRALI Patient Data (en anglais) de la Société canadienne du sang. Pour plus de détails sur ce formulaire et l’envoi d’éventuels échantillons en vue d’une investigation, consultez la lettre aux clients 2021-01. De façon générale, les informations suivantes sont demandées :

• moment de l’apparition des symptômes par rapport à la transfusion
• présence d’autres facteurs de risque (voir le tableau 2)
• résultat de la radiographie pulmonaire
• signe d’hypoxie : PaO₂ ou SaO₂
• indicateurs cliniques du volume : évaluation clinique, réponse aux diurétiques (si ces médicaments sont administrés) ou, si possible, jugulogramme, pression capillaire pulmonaire, pression veineuse centrale, échocardiogramme, taux de peptide B-natriurétique, etc.

Tableau 1 : Facteurs de risque mis à jour du syndrome respiratoire aigu (Vlaar et coll. 2019)⁸

Traditionnellement, la Société canadienne du sang utilisait la définition du TRALI établie lors de la conférence canadienne de consensus sur le TRALI qui a lieu en 2004 (voir tableau 2). En 2021, la définition du syndrome de détresse respiratoire aiguë (définition de Berlin) a été revue et il a été décidé de le dissocier du syndrome respiratoire aigu (acute lung injury ou ALI). Pour s’aligner sur cette décision, Vlaar et coll. ont révisé leurs définitions du TRALI et du TRALI possible, et y ont ajouté les notions de TRALI de type 1 et 2 (voir tableau 3).⁸

La Société canadienne du sang signale à Santé Canada tous les cas de TRALI ou de TRALI possible (TRALI de type 1 et 2), y compris les cas qui ne répondent pas à la définition, mais pour lesquels la possibilité d’un TRALI ne peut être exclue en raison de données cliniques incomplètes.

Comme il peut être difficile de diagnostiquer un syndrome respiratoire aigu, il est important que le directeur médical du service de transfusion et le médecin du patient se consultent, en particulier pour déterminer si le patient présente des signes d’une surcharge de volume. Bien que le syndrome respiratoire aigu et l’œdème pulmonaire hydrostatique puissent coexister, ce dernier est une complication plus courante de la transfusion et l’on doit en écarter la possibilité avant de pouvoir établir un diagnostic de TRALI.

Tableau 2 : Définitions du syndrome respiratoire aigu (ALI) et du TRALI établies lors de la conférence de consensus canadienne sur le TRALI⁹

 
Tableau 3 : Ajouts à la définition du TRALI (Vlaar et coll. 2019)⁸

Prévention

Rôle du personnel médical

Il est peu probable qu’on puisse un jour prévenir complètement le TRALI. On peut cependant en réduire l’incidence en réservant les composants sanguins et les protéines plasmatiques aux indications appropriées. Les hôpitaux doivent avoir des procédures pour réduire au minimum le nombre de transfusions non nécessaires (p. ex. lignes directrices sur l’utilisation du sang, programmes de conservation du sang). De plus, le personnel médical des hôpitaux doit continuer de faire preuve d’une grande vigilance pour bien diagnostiquer le TRALI. Comme cela a été mentionné précédemment, tous les cas de TRALI possible doivent être signalés à la Société canadienne du sang ainsi qu’au bureau de surveillance provincial ou territorial dans le cadre du Système de surveillance des incidents transfusionnels.

Rôle de la Société canadienne du sang

Prévention primaire

Les mesures de prévention primaire visent à réduire l’incidence du TRALI de manière générale. Conformément aux recommandations de l’AABB,^10-14 la Société canadienne du sang a instauré, entre 2007 et 2009, plusieurs mesures pour réduire le taux d’anticorps dans les composants sanguins et dans les protéines plasmatiques contenant une grande quantité de plasma. Ces mesures sont surtout fondées sur le fait qu’il y a plus de risques de trouver des anticorps anti-HLA chez les femmes qui ont déjà été enceintes que chez les femmes qui ne l’ont jamais été et que chez les hommes. Voici les mesures prises :

1.     Octobre 2007 : la Société canadienne du sang commence à privilégier le plasma de donneurs masculins pour la préparation de plasma destiné à la transfusion (plasma congelé et plasma frais congelé) et de plasma surnageant de cryoprécipité.
2.     Mars 2008 : la mesure d’octobre 2007 est étendue au plasma d’aphérèse; on privilégie le plasma d’aphérèse de donneurs masculins pour la préparation de plasma frais congelé.
3.     Novembre 2008 : la Société canadienne du sang instaure une méthode d’extraction de la couche leucoplaquettaire pour produire les plaquettes mélangées. Cette méthode permet de remettre en suspension les plaquettes mélangées dans du plasma provenant exclusivement de donneurs masculins.
4.     Juillet 2009 : la Société canadienne du sang commence à recueillir des plaquettes d’aphérèse exclusivement de donneuses sans antécédent de grossesse et de donneurs masculins.

Prévention secondaire

Reconnaissant que des anticorps provenant de donneurs peuvent être une cause de TRALI, la Société canadienne du sang a adopté une stratégie nationale de gestion des donneurs comme mesure de prévention secondaire. Les personnes ayant souffert d’un TRALI (y compris les cas de TRALI possible ou de type 2, et les cas n’excluant pas le TRALI) sont déclarées non admissibles au don de sang total et au don par aphérèse. Le sang de ces personnes fait l’objet d’une recherche d’anticorps anti-HLA et, si les résultats sont négatifs, celles-ci peuvent éventuellement donner du plasma source pour le fractionnement. Les personnes présentant un phénotype érythrocytaire rare ne sont pas concernées par cette règle : celles ayant déjà souffert d’un TRALI et possédant des anticorps anti-HLA peuvent donner des globules rouges congelés ou lavés. Sinon, toute autre personne chez qui la présence d’anticorps anti-HLA est confirmée (compatibilité des antigènes correspondants) est exclue de tous les types de dons de sang. Dans le cas où les critères du TRALI ne s’appliquent pas, les sujets ne sont ni testés ni exclus, mais reçoivent un code particulier afin qu’on puisse les identifier et pousser les analyses si jamais ils sont de nouveau associés à une réaction de TRALI possible.

Groupe d’étude sur le TRALI de la Société canadienne du sang

En 2006, la Société canadienne du sang a mis sur pied un groupe d’étude national pour aider les médecins de la Société canadienne du sang à gérer les cas de donneurs ayant fait l’objet d’un signalement de TRALI.

Les membres du groupe examinent chacun de leur côté tous les cas de TRALI possible signalés à la Société canadienne du sang, puis se rencontrent tous les mois pour discuter de chaque cas et arriver à un consensus, l’objectif étant d’établir si ces cas répondent à la définition de TRALI ou de TRALI possible (ou TRALI de type 1 ou 2). Le groupe a pour rôle de déterminer comment gérer chaque cas pour que ceux posant un risque de TRALI soient retirés du bassin de donneurs. Les recommandations sur groupe concernant la gestion des donneurs liés aux cas examinés sont communiquées aux hôpitaux dans un rapport sommaire.

Le TRALI demeure un trouble qui doit être diagnostiqué cliniquement. Il peut donc arriver que la classification du groupe d’étude ne corresponde pas à celle du médecin qui a fait le signalement. La classification du groupe d’étude ne doit pas être utilisée comme guide de référence pour l’évaluation clinique ni comme outil pour gérer les patients ayant eu une réaction transfusionnelle. Le principal rôle du groupe est de se prononcer sur la gestion des donneurs — pas des patients.

Le groupe actuel (juin 2021) comprend les membres suivants : D^re G. Clarke (Edmonton), D^re J. Hannon (Edmonton), M^me H. Huang (Toronto), D^r A. Khandelwal (Toronto), D^re D. Lane (Winnipeg), M^me J. Wong (Winnipeg), D^r M. Yan (Vancouver) et D^re M. Zeller (Hamilton). 

Suggestions de lecture

Articles et synthèses

1.    Politis C, Wiersum JC, Richardson C, Robillard P, Jorgensen J, Renaudier P, Faber JC, Wood EM. The International Haemovigilance Network Database for the Surveillance of Adverse Reactions and Events in Donors and Recipients of Blood Components: technical issues and results. Vox Sang 2016; 111: 409-17.
2.    Lieberman L, Petraszko T, Yi QL, Hannach B, Skeate R. Transfusion-related lung injury in children: a case series and review of the literature. Transfusion 2014; 54: 57-64.
3.    Toy P, Gajic O, Bacchetti P, Looney MR, Gropper MA, Hubmayr R, Lowell CA, Norris PJ, Murphy EL, Weiskopf RB, Wilson G, Koenigsberg M, Lee D, Schuller R, Wu P, Grimes B, Gandhi MJ, Winters JL, Mair D, Hirschler N, Sanchez Rosen R, Matthay MA, Group TS. Transfusion-related acute lung injury: incidence and risk factors. Blood 2012; 119: 1757-67.
4.    Système de surveillance des incidents transfusionnels. Résultats sommaires de 2006 à 2012.
5.    Chapman CE, Stainsby D, Jones H, Love E, Massey E, Win N, Navarrete C, Lucas G, Soni N, Morgan C, Choo L, Cohen H, Williamson LM, Serious Hazards of Transfusion Steering G. Ten years of hemovigilance reports of transfusion-related acute lung injury in the United Kingdom and the impact of preferential use of male donor plasma. Transfusion 2009; 49: 440-52.
6.    Silliman CC, McLaughlin NJ. Transfusion-related acute lung injury. Blood Rev. 2006; 20: 139-59.  
7.    Bux J. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a serious adverse event of blood transfusion. Vox Sang 2005; 89: 1-10.
8.    Looney MR, Gropper MA, Matthay M. Transfusion-related acute lung injury: a review. Chest 2004 Jul; 126(1): 249-58.
9.    Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-related acute lung injury. Transfus Med Rev. 2003 Oct; 17(4): 252-62.

Définitions et articles de consensus

1.    Kleinman S, Caulfield T, Chan P, Davenport R, McFarland J, McPhedran S, Meade M, Morrison D, Pinsent T, Robillard P, Slinger P. Toward an Understanding of Transfusion-Related Acute Lung Injury: Statement of a Consensus Panel. Transfusion 2004; 44: 1774-89.
2.    Vlaar APJ, Toy P, Fung M, Looney MR, Juffermans NP, Bux J, Bolton-Maggs P, Peters AL, Silliman CC, Kor DJ, Kleinman S. A Consensus Redefinition of Transfusion-Related Acute Lung Injury. Transfusion 2019; 59: 2465-76.
3.    Bux J, Sachs UJ. Pulmonary transfusion reactions. Transfus Med Hemother. 2008;35(5):337-345. doi:10.1159/000151349

Personnel infirmier

1.   Knippen MA. Transfusion-related acute lung injury. Am J Nursing. 2006;106(6):61-4.

Suggestion de citation

Gupta A, Yan M. Transfusion-related acute lung injury (TRALI) [Internet]. Ottawa: Canadian Blood Services; 2021 [cited YYYY MM DD]. Disponibles sur le Web : Syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI) | Développement professionnel (blood.ca)

Remerciements

Les auteurs remercient la D^re Tanya Petraszko, M.D., FRCPC, auteure de la précédente version de cet article.

Références

1.    Toy P, Gajic O, Bacchetti P, Looney MR, Gropper MA, Hubmayr R, Lowell CA, Norris PJ, Murphy EL, Weiskopf RB, Wilson G, Koenigsberg M, Lee D, Schuller R, Wu P, Grimes B, Gandhi MJ, Winters JL, Mair D, Hirschler N, Sanchez Rosen R, Matthay MA, for the TRALI Study Group. Transfusion-Related Acute Lung Injury: Incidence and Risk Factors. Blood 2012; 119: 1757-67. https://doi.org/10.1182/blood-2011-08-370932.
2.    Food and Drug Administration Center for Biologics Evaluation and Research. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion: Annual Summary for FY2017. FDA, 2017. https://www.fda.gov/media/124796/download.
3.    Klanderman RB, Bosboom JJ, Migdady Y, Veelo DP, Geerts BF, Murphy MF, Vlaar APJ. Transfusion-Associated Circulatory Overload—a Systematic Review of Diagnostic Biomarkers. Transfusion 2019; 59: 795-805. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/trf.15068.
4.    Bux J. Antibody-Mediated (Immune) Transfusion-Related Acute Lung Injury. Vox Sang 2011; 100: 122-8. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1423-0410.2010.01392.x.
5.    Bux J, Sachs UJ. The Pathogenesis of Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI). Br J Haematol 2007; 136: 788-99. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17341264.
6.    Curtis BR, McFarland JG. Mechanisms of Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): Anti-Leukocyte Antibodies. Crit Care Med 2006; 34: S118-S23. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2006/05001/Mechanisms_of_transfusion_related_acute_lung.6.aspx.
7.    Kopko PM. Leukocyte Antibodies and Biologically Active Mediators in the Pathogenesis of Transfusion-Related Acute Lung Injury. Curr Hematol Rep 2004; 3: 456-61.
8.    Vlaar APJ, Toy P, Fung M, Looney MR, Juffermans NP, Bux J, Bolton-Maggs P, Peters AL, Silliman CC, Kor DJ, Kleinman S. A Consensus Redefinition of Transfusion-Related Acute Lung Injury. Transfusion 2019; 59: 2465-76. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/trf.15311.
9.    Kleinman S, Caulfield T, Chan P, Davenport R, McFarland J, McPhedran S, Meade M, Morrison D, Pinsent T, Robillard P, Slinger P. Toward an Understanding of Transfusion-Related Acute Lung Injury: Statement of a Consensus Panel. Transfusion 2004; 44: 1774-89. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15584994.
10.   AABB. Association Bulletin #05-09: Transfusion-Related Acute Lung Injury. 2005.
11.   AABB. Association Bulletin #06-07: Transfusion-Related Acute Lung Injury. 2006.
12.   AABB. Association Bulletin #07-03: Clarifications to Recommendations to Reduce the Risk of Trali. 2007.
13.   AABB. Association Bulletin #12-02: Trali Risk Mitigation Update. 2012.
14.   AABB. Association Bulletin #14-02: Trali Risk Mitigation for Plasma and Whole Blood for Allogeneic Transfusion. 2014.